100% Santé : Surveillez le risque de dépassement de coûts

30 août 2022 •

Sandrine Gorreri

La Cour des comptes vient de publier un premier bilan de la mise en place du « 100% santé » à la demande du Senedd. Cette mesure adoptée en 2019 prévoit un panier de soins défini, nul restant à la charge de l’assureur. Cette réforme est entrée en vigueur progressivement pour être pleinement appliquée en 2021. Les effets de la crise sanitaire et les contraintes techniques rendent difficile l’établissement d’un premier bilan, dans un contexte réglementaire en pleine mutation. Cependant, si la France a déjà l’un des coûts de santé les plus bas des pays de l’OCDE, l’objectif de la réforme pose question. De plus, les premiers résultats montrent un effet inégal entre l’assurance maladie et la complémentaire santé, les coûts supportés par ces dernières étant plus élevés qu’estimés. Au point que les représentants du secteur n’excluent pas une hausse des cotisations ou une baisse des garanties pour équilibrer leurs comptes. Reporter les coûts qui risquent de s’accélérer à mesure que la population vieillit et que les dépenses de santé augmentent. Autant d’enseignements qui devraient conduire à une révision, alors que le gouvernement souhaite étendre le panier de soins de santé à 100 % (orthodontie, prothèse capillaire ou semelles orthopédiques) et que la Cour considère que les mécanismes de régulation des dépenses sont inactifs.

La réforme 100% santé est une promesse électorale du Président de la République en 2017. Il s’agissait d’établir un panier de soins dans les domaines de la dentisterie, de l’optique et de l’audioprothèse, pour que les assureurs n’aient plus rien à lever (donc autre nom de la réforme « reste impayé »), après remboursement de leurs frais par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire.

Dépenses de santé en 2020 (Md€)

Part des soins dentaires et des prothèses 69 %

(67% pour les verres et 27% pour les montures)

* : consommation de soins et de biens médicaux ; source : DREES

Une réforme visant à améliorer l’accès aux soins et qui s’additionne à d’autres mesures

Avant la réforme, les dépenses liées à ces trois types de produits de santé étaient majoritairement couvertes par une complémentaire santé mais, malgré tout, avec des débours potentiellement élevés.

L’objectif de la réforme était de réduire l’abandon des soins grâce à une diminution des frais personnels. En effet, une enquête réalisée en 2019 a montré un abandon des soins qui varie dans la population selon le type d’assurance maladie. Parmi les personnes ayant eu besoin de soins, les personnes sans complémentaire santé (elles sont environ 3 millions selon la DREES) ont par exemple renoncé à 1,7 fois plus de soins dentaires que les personnes bénéficiant de la CMU-C et 2,7 fois plus que les personnes bénéficiant d’une assurance maladie privée complémentaire. C’est encore plus vrai dans l’optique ou les appareils auditifs.

La réforme 100% santé s’inscrit donc dans une logique plus large d’amélioration de l’accès aux soins avec, à côté de la création de Complémentaire Santé Solidaire (fusion ACS et CMU-C) dans le but de faciliter l’accès des personnes à faibles revenus à la complémentaire santé. une assurance avec un panier de soins de qualité entièrement couvert, afin de payer un niveau de prime faible, voire nul en dessous d’un certain plafond de revenus.

La couverture des personnes non couvertes par une complémentaire santé devrait également diminuer avec la mise en place d’une protection complémentaire obligatoire pour les fonctionnaires par un accord interministériel en février 2022 qui définit un socle de garanties généralement considéré comme plus généreux que les garanties minimales de l’assurance maladie des entreprises. . La Cour note que le niveau relativement élevé de ces garanties peut réduire l’attractivité des actions et des biens des paniers 100 % santé. Il semble donc qu’il aurait été plus approprié de lancer la réforme du 100% santé, une fois tous ces dispositifs mis en place.

Un fonctionnement complexe du dispositif

Quant aux domaines couverts par la réforme 100% santé, ce sont des secteurs qui présentent des débours importants, les organismes complémentaires participant plus ou moins à couvrir les frais, notamment en ce qui concerne les réseaux de soins existants. . Les chiffres de l’union nationale des organismes complémentaires (Unocam) pour 2019 montrent que les débours moyens étaient de 316 € pour les prothèses dentaires (soit 36 ​​% de la dépense moyenne) ; 1 256 € pour les aides auditives (soit 48 % du budget moyen) et 126 € pour l’optique (soit 29 % du budget moyen). Quant au rejet des soins avant la réforme, il variait aussi : il était plus fort en dentisterie qu’en optique, et même plus qu’en audioprothèse. Sauf que, comme le reconnaît la Cour, le déni de soins était beaucoup plus fréquent chez les personnes qui n’avaient pas d’assurance maladie complémentaire. Cependant, ils ne bénéficient pas de la réforme 100% santé qui est réservée aux assurés avec un contrat complémentaire santé responsable[1].

Le système de santé à 100 % voté dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 inclut la suppression des débours sur un panier de soins défini pour lesquels un plafonnement des prix s’applique afin d’éviter tout risque inflationniste. Cette réforme a fait l’objet de contreparties négociées : ainsi leur assiette de remboursement est tombée à quelques centimes d’euro sur les équipements optiques à prix libres. La prime de l’assurance maladie obligatoire pour les enfants a été supprimée. Les plafonds de remboursement complémentaire des montures par les contrats responsables sont abaissés de 150 € à 100 € par monture. Il existe un plafond de remboursement par les contrats responsables des organismes complémentaires pour les prothèses auditives de classe 2, jusqu’à 1 700 €. Les bases de remboursement des prothèses dentaires ont également été revues, pour certaines à la baisse, et d’autres à la hausse, le tout s’équilibrant a priori.

La mise en œuvre du plafonnement des prix du panier « zéro débours » est différente selon les biens médicaux utilisés : en optique, l’invention revient à introduire une gamme de produits sans débours, à un niveau garanti de qualité, mais à un prix bien inférieur au prix des équipements les plus vendus. Ainsi, les verres de lunettes comportent par exemple un traitement amincissant, anti-rayures et antireflet, et les opticiens doivent présenter au moins 17 modèles de montures adultes et 10 modèles enfants, dans des coloris différents. Alors que pour les prothèses dentaires et auditives, le système supprime les paiements restants sur les équipements déjà proposés (maintien des limites de prix en prenant comme référence les prix moyens).

Quels résultats ?

Les opticiens et audioprothésistes ont l’obligation de proposer des équipements pour des paniers 100% santé et de présenter un devis type avec la présence systématique de l’offre de ces paniers. Les chirurgiens-dentistes ne sont soumis à l’obligation de mentionner dans le devis les alternatives du panier 100% santé que s’il existe une proposition d’intervention n’appartenant pas au panier 100% santé. avec la mise en place du tiers payant pour le panier 100 % santé, qui devrait conduire les assurés à ne faire aucun acompte.

Dans le domaine dentaire, le panier gratuit représente la grande majorité des actes prothétiques réalisés : 55 % respectivement en 2021, au détriment du panier gratuit, dont la part est passée de 53 % en 2019 à 24 % en 2021 (mais néanmoins, une distinction a été faite en fonction de la référence. le type de dents).

En 2021, l’Unocam estime que les frais dentaires à la charge des personnes assurées par un organisme complémentaire ont baissé entre 2019 et 2021, passant de 316 € (36 % des dépenses totales) par bénéficiaire à 225 € (23 % du coût total). Mais en raison de la crise sanitaire de 2020, il est difficile de mesurer l’impact de la réforme sur le recours aux soins.

D’autant qu’il faut mesurer si le dispositif a permis à de nouveaux patients d’accéder aux soins : pourtant, parmi les 3,5 millions de patients ayant bénéficié d’un traitement prothétique en 2021, 90 % s’étaient déjà tournés vers un chirurgien-dentiste entre 2017 et 2020. Selon la Cour , l’effet de la réforme serait plutôt lié au nombre de prothèses par patient qui en consomme : le nombre de gestes prothétiques par patient a augmenté.

L’effet 100% santé est particulièrement fort sur les aides auditives : la proportion d’aides auditives vendues au prix sans surcoût est passée de 13 à 40% entre 2019 et 2021. Les aides auditives vendues dans le panier sans surcoût présentent un prix bien inférieur au prix libre (934 € pour la classe 1 contre 1 536 € pour la classe 2 en 2021) avec une bonne qualité technique, les spécifications minimales ont conduit à exclure les équipements bas de gamme du panier de soins. Néanmoins, la forte progression des ventes par rapport aux années précédentes doit être relativisée car le marché connaissait déjà une forte croissance avant la réforme. La Cour a du mal à évaluer la rapidité des ventes futures, étant donné que les équipements pourraient être renouvelés tous les quatre ans. Mais le taux de nouveaux demandeurs de prothèses différentes semble augmenter fortement.

La très forte solvabilité de la demande d’appareils auditifs, en donnant accès à des appareils de qualité sans impayés, interroge sur les risques de dérive : l’Igas s’est penché sur cette question et a identifié le manque d’information sur le taux de rétention et de satisfaction des personnes équipées d’un appareil, ainsi que le risque de sur-appareillage. Il a également indiqué que le mode de financement des prothésistes audiovisuels ne permet pas de vérifier la réalité des prestations ultérieures que le professionnel de santé doit fournir au patient.

En matière d’équipements optiques, verres et montures, la pénétration de l’offre santé est 100% inférieure aux deux autres secteurs. En 2021, 14% des montures et 16% des verres vendus sont issus du panier « gratuit » ; sauf pour les allocataires CSS, ces taux ne sont respectivement que de 5% et 7%. Pour la Cour, cela pourrait s’expliquer en s’expliquant par l’existence d’offres sans paiement restant, mais aussi par la majorité des critères esthétiques dans le choix des montures.

Le comportement des opticiens pourrait également être mis en œuvre. Les enquêtes UFC que Choisir ou les contrôles DGCCRF montrent que l’absence de présentation de l’offre santé à 100% ou en termes défavorables (bas de gamme) est dominante dans le secteur de l’optique et chez les audioprothésistes. De plus, seuls 41% des répondants ont déclaré être au courant de la réforme. Un chiffre en hausse mais seulement environ la moitié des Français.

La faiblesse du pilotage

Il n’y a pas non plus eu d’augmentation de la demande d’optique. En 2021, Unocam estime que les dépenses optiques restantes des personnes assurées par un organisme complémentaire sont passées de 126 € (29 % des dépenses totales) par bénéficiaire à 144 € (34 % des dépenses totales). Une augmentation du solde à payer (abaissement du plafond de remboursement des cadres des organismes complémentaires de 150 € à 100 €) qui traduirait, selon la Cnam, le fait que le solde à payer a désormais le choix et qu’il ne souffre plus.

Ce que le rapport de la Cour pointe surtout, c’est la faiblesse de la gestion du système. Bien que la Cour attire l’attention sur la complexité du système et les difficultés techniques, elle attire également l’attention sur la fiabilité des estimations provisoires prévues d’une part, une augmentation des coûts en raison de l’augmentation de la responsabilité et d’autre part sinon, des économies associées à moins. équipement coûteux. Les pouvoirs publics ont communiqué un coût prévisionnel du dispositif 100% santé seul de 167 millions d’euros par an après augmentation des coûts et prise en compte de la nouvelle convention dentaire[2], répartie entre l’assurance maladie obligatoire (AMO), pour 87 millions d’euros. €, et une complémentaire santé, pour 80 millions d’euros.

Coûts estimés en M€ (source DSS)

Poliment, la Cour s’interroge « sur le bien-fondé de ces perspectives ». Bien que les dépenses de l’assurance maladie s’avèrent inférieures aux attentes, la Cour souligne qu’il est encore tôt pour une réforme mise en place début 2021, la crise sanitaire et de garde perturbe également sur les données qui ont servi de base aux projections. -up effet, éventuellement en 2021. De plus, concernant l’optique et les prothèses auditives, l’équipement est renouvelable avec une durée de deux et quatre ans respectivement.

Dépenses constatées de l’assurance maladie dans le cadre de la réforme en M€ (source CNAM)

La répartition des rôles entre le ministère (optique et audioprothèse) et l’assurance maladie obligatoire (dentaire) complique le suivi. La situation est particulièrement compliquée pour la complémentaire santé, pour laquelle le ministère utilise les données de la DREES qui ne sont disponibles qu’avec un an de retard. Et il est regrettable qu’une réforme aussi importante n’ait pas été faite de manière fiable en amont avec le partage des données de suivi et des coûts entre les acteurs.

Un risque de hausse des cotisations pour les complémentaires

Estimation du coût de l’avenant pour l’auxiliaire après augmentation en M€ (source : FNMF)

De leur côté, les assurances complémentaires santé, qui disposent de leurs propres données, ont atteint un chiffre, qui n’a pas été évalué par la Cour mais qui précise que l’amendement les pénaliserait à double titre : parce que la dynamique des aides auditives et, à l’inverse, par des économies moindres dans l’optique, en raison du manque de succès de la réforme. Il faut dire que les économies attendues dans ce domaine semblent avoir été largement surestimées (-515 millions d’euros).

Dans le détail, la part des dépenses de soins dentaires financées par la complémentaire santé a augmenté entre 2019 et 2020, passant de 40,3 % à 43,3 %. En perspective, l’augmentation des débours correspond à une diminution de la part des dépenses financées par les organismes complémentaires, qui passe de 72,7% en 2019 à 69,6% en 2020, ainsi que la Sécurité Sociale, qui passe de 3,6% avant la réforme à 1,3 % en 2020. Et pour 2020, les dépenses d’aides auditives sont financées à 23,2 % par la complémentaire santé et à 17,8 % par l’assurance maladie, chiffres non disponibles pour les années précédentes.

L’Unocam fait état d’une augmentation totale de six points de la part des dépenses complémentaires de santé entre 2019 et 2021 en audiologie, optique et soins prothétiques dentaires, passant de 55% à 61% du total. Pour les complémentaires, il est certain que ces dépenses doivent être prises en compte dans le solde de leur résultat technique. En l’absence d’économies réalisées par ailleurs, une augmentation des cotisations est probable, à moins que leurs garanties sur les paniers réglementés et libres ne soient réduites. L’effet de la réforme serait donc contre-productif, mettant de nouvelles populations en cause jusqu’ici en difficulté.

Des mécanismes de régulation inopérants

Selon la FNMF, la réforme augmenterait les prestations complémentaires de 1,7 %, avec un impact plus important sur les mutuelles, lié à la structure spécifique de leur portefeuille (population plus âgée, moins de titres couverts en moyenne). Et les contrats d’entrée de gamme sont les plus susceptibles de faire l’objet de fortes augmentations, correspondant à l’amélioration des garanties apportées par la réforme du 100 % santé.

Non seulement la Cour semble reconnaître un coût réel supérieur aux estimations, mais elle s’interroge sur l’efficacité des mécanismes de régulation des dépenses : le premier porte sur la révision des prix de vente des appareils auditifs et le second repose sur une renégociation clause. en cas d’écart important dans les procédures prothétiques dentaires.

Des évolutions attendues aux conséquences inflationnistes ?

Le mécanisme semble néanmoins « peu efficace » selon la Cour, qui recommande la mise en place d’un partage des données entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance complémentaire. Sauf qu’il s’agit de faciliter le partage de données sensibles car elles concernent la santé et les pratiques et habitudes des professionnels. Cependant, l’accès à ces données a toujours été compliqué pour les organismes complémentaires au nom du risque de sélection des assurés. Les professionnels, notamment les opticiens, souhaitent n’avoir à transférer qu’un groupe de codes de la liste des produits et services, alors que les produits complémentaires nécessitent des données affinées, ainsi que des plateformes de services de santé et mettent en évidence le risque croissant de fraude. La Cnil, saisie de cette question, n’a pas encore tranché.

L’amendement prévoit une révision fréquente du contenu des paniers afin de les adapter aux besoins et à l’évolution des techniques. Et la Cnam envisage également d’étendre la réforme du 100% santé à d’autres dépenses où les gros débours perdurent (prothèses capillaires, certaines semelles orthopédiques, orthodontie, etc.). Mais cela suppose une mise à jour de la grille tarifaire des dispositifs médicaux et des frais associés (notamment pour l’orthodontie) pour limiter la facturation.

Conclusion

Afin de soutenir la réforme du 100% santé, les députés du LFSS 2021 ont imposé aux organismes complémentaires la pratique du tiers payant intégral pour les biens du panier 100% santé. Cette obligation est entrée en vigueur le 1er janvier 2022, mais les freins à son utilisation sont bien connus et l’Igas les a récemment détaillés : ils sont d’abord techniques du fait des multiples instances complémentaires. Une difficulté supplémentaire étant donné que la résiliation de l’assurance maladie est encouragée. Cela rend difficile pour les professionnels de santé la mise à jour des informations sur la couverture sociale de l’assureur.

Bien que ce premier bilan intervienne assez tôt dans le processus de mise en œuvre de la réforme et dans un contexte assombri par la crise sanitaire, il est possible d’en tirer quelques enseignements. L’objectif de limiter les restes à charge de certaines dépenses de santé pose question : d’une part, la France a les restes à charge santé les plus bas des pays de l’OCDE. D’autre part, l’environnement réglementaire est en pleine évolution avec la protection sociale obligatoire des fonctionnaires et la mise en place de la complémentaire santé solidaire, tout cela aurait justifié la mise en place du 100% santé une fois ces réformes menées afin de déterminer plus précisément les besoins et les populations à couvrir. L’absence de données fiables et d’appréciations partagées entre acteurs conduit à des estimations approximatives : là encore les risques d’inflation sont déjà clairement identifiés (risque de surconsommation, risque de fraude). La Cour préconise une régulation des prix, mais outre le fait que cette régulation peut être longue et difficile impliquant la renégociation des contrats, elle peut in fine conduire à une baisse de la qualité ou à une diminution des autres aides. Pour être réellement efficace, la réforme du 100% santé nécessiterait un accès plus large aux données de santé de l’assurance maladie complémentaire. Autant d’éléments qui montrent clairement que le système doit être refondu avant toute extension du 100% santé à d’autres types de dépenses.

[1] Un contrat de santé responsable et solidaire est régi par une loi de 2005 : l’assureur doit respecter un certain nombre de restrictions. Le remboursement des consultations médicales (médecins généralistes et spécialistes) doit inclure le ticket modérateur. En revanche, le contrat ne doit pas rembourser la contribution forfaitaire d’un euro appliquée par la Sécurité Sociale et doit limiter l’ampleur des dépassements d’honoraires.

Puisque vous êtes là…

[2] La convention dentaire 2019 prévoit le rééquilibrage de l’activité dentaire en réduisant le recours aux soins prothétiques au profit des soins conservateurs et chirurgicaux. Pour ce faire, la convention fait évoluer progressivement les actions liées aux soins conservateurs sur toute la durée de la convention (augmentation de l’assiette de remboursement des AMO et AMC) et, parallèlement, fixe progressivement le plafond des honoraires, qui s’applique au 1er janvier. de chaque. année, pour toute une liste de procédures prothétiques.

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