Pratique santé : médecin agréé 1er ou 2ème secteur, quelle est la différence, quel est le coût ?

Contrats médecin secteur 1, secteur 2… pas toujours évident de s’y retrouver en tant que patient ! La convention médicale permet aux médecins d’exercer dans 3 secteurs différents sachant que chaque secteur a sa propre tarification. Explications.

Si vous consultez un médecin, le prix de la consultation varie selon qu’il est conventionné ou non et selon le secteur d’activité (secteur 1 ou 2). Que signifie ce terme? Tout simplement que le médecin a signé une convention médicale dans laquelle il s’engage à respecter les tarifs de l’assurance maladie puisque le document dicte de ne pas pratiquer d’honoraires excessifs. Concrètement, le médecin conventionné du secteur 1 a des tarifs fixés par la convention nationale et ne pratique pas le dépassement, tandis que le médecin du secteur 2 peut pratiquer le dépassement, c’est-à-dire H une rémunération des services rendus par les membres de certaines professions libérales (médecins, notaires, architectes, avocats, etc.). Pour cette « zone libre », les prix sont libres, car fixés librement par le professionnel de santé. Ils comprennent le tarif de base fixé par l’assurance maladie et une majoration fixée par le professionnel de santé, qui correspond ainsi à une franchise pouvant varier de quelques euros à plusieurs centaines d’euros.

Il est donc important de savoir à quelle catégorie ou secteur appartient le médecin que vous souhaitez consulter (par exemple via l’annuaire santé disponible sur le site de l’assurance maladie), car ces informations vous permettront de connaître et ainsi d’évaluer l’étendue de la consultation montant de la couverture de l’assurance maladie et de la complémentaire santé, si vous en avez une. A noter que tant les médecins généralistes que les spécialistes peuvent appliquer les tarifs convention fixés par la Sécurité Sociale et ne peuvent prétendre à des dépassements d’honoraires d’exercice. Sauf cas particuliers, à savoir une visite d’urgence qui s’avère être un appel d’urgence, une consultation en dehors des heures de pratique ou une consultation en dehors du parcours de soins coordonné. A l’inverse, les médecins généralistes et spécialistes peuvent également être agréés en secteur 2. Cependant, comme l’explique à ce sujet l’association France Assos Santé, la liberté tarifaire des médecins conventionnés exerçant en secteur 2 n’est pas illimitée.

Médecin conventionné en secteur 2 : quel encadrement des prix ?

Si ces derniers fixent eux-mêmes le niveau de leurs honoraires, au-delà des tarifs fixés par la Sécurité sociale, « les médecins doivent fixer le niveau de leurs honoraires avec ‘tact et modération’, même en l’absence de définition légale ou réglementaire. ‘ précise l’organisation. Cependant, ses précisions soulignent qu’il est généralement admis qu’un taux supérieur à 2,5 fois le taux de base de remboursement de la Sécurité Sociale (soit 150% de la franchise) est un critère au-delà duquel se pose la question du tact et de la modération. Et d’autant plus lorsque « cette démesure est systématiquement pratiquée par le médecin en cause, sans que cela soit justifié par sa réputation, la complexité de l’acte, la valeur du service rendu ou encore la situation financière du patient. Même constat de l’Ordre national des médecins, qui souligne que « cette liberté tarifaire doit s’exercer avec prudence et dans le respect de la déontologie médicale, notamment au regard de l’article 53 de la déontologie médicale. »

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Toutefois, la participation aux frais pratiquée par un professionnel de santé de secteur 2 n’est pas prise en charge par l’assurance maladie, mais peut l’être si une mutuelle est souscrite et en fonction du montant de l’assurance maladie souscrite. La question est donc de savoir quelles sont les différences de couverture sociale pour le patient ? En France métropolitaine, une consultation chez un médecin de secteur 1 est fixée à 25 € et ce prix est remboursé à hauteur de 70 % par l’assurance maladie. Le patient est alors remboursé de 16,50 €, puisqu’il faut déduire le forfait de 1 €. Pour un médecin conventionné du secteur 2, la situation est différente selon qu’il est membre Optam ou non. L’Optam (Option Tarif Pratiquement Contrôlé) est une convention entre médecins conventionnés et assureurs maladie qui autorise le dépassement des tarifs surveillés. Les médecins de la zone 2 qui s’y conforment doivent pratiquer des dépassements d’honoraires modérés afin d’obtenir une assiette de remboursement de la Sécurité Sociale plus élevée pour le patient.

Complémentaire santé et parcours de soins coordonnés… Comment ne pas payer les dépassements d’honoraires ?

De son côté, l’assurance maladie paie sur la base des tarifs fixés par l’ordre des médecins (tarifs pour les médecins du secteur 1), mais le montant de la franchise reste à la charge du patient. La consultation peut être supérieure à 25 €, mais la base de remboursement est de 25 € (prix d’une consultation en secteur 1) : le patient est remboursé 16,50 € après déduction du forfait de 1 €. Par exemple, si la consultation coûte 30 €, le patient sera remboursé jusqu’à 16,50 €, puisque la facture démarre à 25 € et non 30 €. Dans le cas d’un médecin non membre d’Optam, il fixe librement ses tarifs et peut donc dépasser les honoraires de son choix : l’honoraire restant sera donc plus élevé pour le patient. Enfin, il existe un dernier secteur, le Secteur 3. En plus du système traditionnel, il permet au médecin de fixer librement ses tarifs, tandis que le patient est remboursé sur la base d’une soi-disant « autorité », quel que soit le niveau de consultation. par l’assurance maladie (0,61 € pour une consultation de médecine générale, 1,22 € pour un spécialiste).

Toutefois, pour une catégorie de patients, un médecin agréé en secteur 2 ne peut pas prélever de franchises, à savoir : s’il bénéficie d’une assurance maladie complémentaire (ex complémentaire santé générale). La consultation d’un médecin hors contrat étant moins bien remboursée, il convient de privilégier dans la mesure du possible un médecin agréé et donc d’éviter les consultations aux honoraires excessifs. Mais pour la majorité des Français, une mutuelle santé (ou complémentaire santé) est un produit indispensable pour couvrir certains frais non remboursés par la sécurité sociale. Ce type de contrat permet une bonne couverture des franchises, même si dans ce dernier cas les franchises peuvent être partiellement ou totalement remboursées. Les personnes habituées à consulter des professionnels de santé en secteur 2 ou 3 sont donc plus nombreuses à souscrire à ce type de garantie : la cotisation sera plus élevée, mais le niveau de remboursement meilleur.

Cependant, la précaution la plus importante concerne le fait de bénéficier du système de filières d’approvisionnement coordonnées, i. En fonction du problème de santé, ce médecin vous oriente alors vers d’autres spécialistes ou non. Une habitude à suivre au quotidien, selon l’association France Assos Santé, car si une personne « ne respecte pas ce parcours de soins coordonnés, les tarifs pratiqués par les médecins seront différents. Que vous consultiez des médecins de secteur 1 ou 2, la rémunération garantie est moindre. » Ces dispositions s’appliquent à toutes les consultations de spécialistes, à quatre exceptions dites « d’accès direct autorisé » avec certains spécialistes : gynécologue (examens gynécologiques réguliers), ophtalmologiste (prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi du glaucome), psychiatre entre 16 et 25 ans et stomatologue Il convient également de préciser que les médicaments bénéficient du même taux de remboursement (sauf si le générique disponible est refusé), qu’ils soient prescrits ou non par un médecin des secteurs 1, 2 ou 3.

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