Santé : le prestataire de services de paiement Actil détectera les fraudes liées aux maladies de longue durée

Actil, la plateforme de services santé filiale du groupe d’aide sociale Apicil, étend son utilisation de la technologie de détection des fraudes aux « conditions de longue durée » pour stopper les fraudes et les anomalies de paiement dans l’assurance maladie.

Les clients d’Actil sont des compagnies d’assurance et des mutuelles

Actil invite Shift Technology pour ce nouveau domaine de l’assurance santé après 3 ans de coopération. Les clients d’Actil sont des compagnies d’assurance et des mutuelles. Actil fait appel aux services de Shift Technology depuis 2019 dans le domaine de l’optique, de l’hospitalisation, des soins dentaires et de l’audition.

Actil gère les réseaux de santé et le tiers payant

Actil gère les réseaux de santé et le tiers payant. Elle est une filiale du groupe Apicil et ses actionnaires de référence sont Alptis, Intégrance et M comme Mutuelle. Actil intervient dans la gestion des flux et paiements des tiers auprès des professionnels de santé.

Les systèmes anti-fraude d’Actil permettent de gagner 1 point de réclamation par rapport aux primes. « Nous permettons à nos organismes utilisateurs complémentaires d’économiser des prestations versées équivalentes à 1 point sinistre/prime », annonce Olivier Givet, PDG d’Actil.

Actil se démarque avec sa détection de fraude

« Cela tient à la combinaison des différents services proposés par Actil, notamment le dispositif de lutte contre les fraudes et les erreurs », ajoute-t-il. « Dès 2019, la solution de Shift Technology nous garantit une réelle différenciation sur notre marché car elle nous permet d’offrir une promesse de service sans précédent pour nos organisations clientes complémentaires », explique-t-il.

« Cela confirme notre promesse d’économies grâce à la maîtrise des prestations versées »

« C’est une promesse qu’ils seront remboursés sous forme d’économies pour les frais engagés pour leurs services de tiers payant, de modération des prix et de lutte contre la fraude », a-t-il déclaré. L’extension de l’utilisation des services de Shift Technology à des conditions à long terme devrait augmenter les économies. « Cela confirme notre promesse d’économies en maîtrisant les prestations versées », conclut le PDG.

Shift Technology nous rappelle que les fraudes et abus à l’assurance maladie recouvrent de nombreux faits. Cela inclut la fraude au tiers payant, les soins fictifs, la facturation de prestations prises en charge par l’assurance maladie, les doublons, etc. La variété des schémas de fraude ou d’abus est aussi diversifiée que les secteurs concernés, qu’il s’agisse de l’hospitalisation, de la dentisterie, de la pharmacie, de la médecine ou de l’optique. . Il est nécessaire de s’assurer que les paiements sont légitimes et de détecter les frais injustifiés.

De grandes quantités de données sont croisées pour détecter la fraude

La fraude à l’assurance maladie est souvent dans les détails, explique Shift Technology. La masse d’informations à traiter rend les opérations de vérification et les comparaisons professionnelles extrêmement chronophages. C’est ce qui a conduit Actil à appeler Shift Technology et sa solution de détection de fraude à l’assurance maladie en 2019. Cette solution utilise l’intelligence artificielle. Il fonctionne en analysant de grandes quantités de données provenant de différentes sources pour leur donner un sens afin d’identifier les cas contestés.

Il s’agit de mener des actions communes contre un travailleur de la santé qui a eu recours à des manœuvres illégales

Shift Technology parle de la lutte d’Actil contre la fraude et les abus à l’assurance maladie. Le dispositif mis en place est précisément destiné à mener des actions communes contre l’agent de santé qui recourt à des manœuvres illégales, en l’attaquant non pas au nom d’une mutuelle, mais de plusieurs, sachant que les utilisateurs d’Actil sont des assureurs et des mutuelles.

Actil a également mis en place une cellule d’investigation faisant appel à Shift Technology pour un accompagnement organisationnel. Cette unité participe pleinement au projet depuis lors. Dans ses travaux, Actil a décidé par défaut de bloquer tout paiement pour lequel une éventuelle erreur ou détournement de fonds est avéré. Ce choix est expliqué afin d’éviter l’étape longue et coûteuse de remboursement des prestations frauduleuses déjà payées. Shift Technology précise que plusieurs mois après la mise en place et les premiers tests, les premières alertes sont arrivées dans plusieurs domaines de l’assurance maladie, de l’optique, de l’hospitalisation, de la dentisterie et de l’audition.

Une approche axée sur les résultats et des statistiques fournies aux clients

Actil, satisfait de ce premier projet, analyse désormais les montants liés aux maladies de longue durée. Il s’agit de maladies dont la gravité ou le caractère chronique nécessitent des traitements de longue durée et particulièrement coûteux pris en charge par les assureurs, et qui doivent être couverts par un régime général.

« L’approche axée sur les résultats en dit long pour nous »

L’approche axée sur les résultats de Shift Technology et sa capacité à partager des statistiques tangibles avec ses clients ont également conduit Actil à choisir cette solution de détection de fraude. « L’approche axée sur les résultats nous a beaucoup parlé, tout comme la possibilité de partager des statistiques tangibles avec nos clients professionnels », conclut Olivier Givet, PDG d’Actil.

Actil est une plateforme qui couvre 1,5 million d’assurés bénéficiaires de prestations de santé. Actil propose des services de tiers payant, de concentration de trafic, de modération tarifaire de type réseau et de prévention des fraudes et des erreurs. Les utilisateurs d’Actil sont issus de différentes familles de mutuelles. Il s’agit d’assureurs, d’IP (institutions de prévoyance), de mutuelles, de courtiers ou de délégataires. Actil propose une combinaison de services aux utilisateurs finaux et de contrôle des prestations versées.

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